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फार्म "अ"

(परिपत्र दो-१ के कंडिका 6 देखिये)

राजस्व आदेश -पत्र (रेव्हेन्यू ऑर्डर शीट )

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के न्यायालय में मामला क्रमांक_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /बी-121/ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

विषय - बी पी एल अपील निराकरण _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रकरण की श्रेणी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ग्राम-

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पटवारी ह क्र

_ _ _ _ _

तहसील

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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आदेश क्रमांक अथवा कार्यवाही की तारीख और स्थान

पीठासीन अधिकारी के हस्ताक्षर सहित आवेदन पत्र अथवा कार्यवाही

जहाँ आवश्यक हो, पर्ची व वकीलों के हस्ताक्षर आदेशों के पालन करवाकर लिपिक के संक्षित हस्ताक्षर और प्रकरण की तारिख

1

2

3

आवेदक (अपीलार्थी) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी/ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम पंचायत _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विकासखंड _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ द्वारा बी पी एल सर्वे सूची 02-03 पर आपत्ति पेश किया है कि उसका सर्वेक्षण नियमनुसार नहीं किया गया है जिससे उसका नाम बी पी एल में नहीं आ सका है | अतः पुनःपरीक्षण कराकर उचित आदेश पारित हो |

मामला विविध मद में दर्ज हो |
हल्का पटवारी एवं सचिव से आवेदन की उपस्तिथि में अपील आवेदन पर संयुक्त जांच रिपोर्ट बुलाई जाये |
जनपद पंचायत _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ से अपीलार्थी के परिवार का सर्वेक्षण प्रपत्र-1 वर्ष 2002-03 बुलाया जाय |

पेशी दिनांक

तहसीलदार

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

प्रकरण प्रस्तुत

पटवारी एवं सचिव ग्राम पंचायत के संयुक्त जांच प्रतिवेदन प्रपत्र- में वर्ष 2002-03 का प्रपत्र/नवीन प्रपत्र प्राप्त | अवलोकन किया गया | प्रतिवेदन अनुसार आवेदन का कुल प्राप्तांक _ _ _ _ _ पाया गया | बी पी एल सूची की पात्रता हेतु शासन द्वारा निर्धारित अंक 14 तक नियत है |

आवेदक को प्राप्त अंक पात्रता अंक से अधिक होने से नाम जोड़ने का आवेदन निरस्त किया जाता है | अथवा
निम्नलिखित कारण से आवेदन निरस्त किया जाता है _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
आवेदन को प्राप्त अंक पात्रता अंक से काम होने से बी पी एल सूची में नाम जोड़ने को आदेश पारित किया जाता है | पृथक से आदेश की प्रति मुख्य कार्यपालन अधिकारी जनपद पंचायत _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की ओर इस निर्देश के साथ भेजी जावे कि ग्राम की बी पी एल सूची 02-03 में आवेदन का नाम जोड़ा जावे | तत्पश्चात प्रकरण नस्ती होकर दाखिल रिकॉर्ड हो|

तहसीलदार/ना तहसीलदार

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

सेवा में,

श्रीमान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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विषय:-

गरीबी रेखा में आवेदक का नाम दर्ज करने बावत्‌ |

नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _पिता/पति_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

आवेदक निम्न प्रार्थी है :-

आवेदक साकिन _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का स्थायी निवासी है|
आवेदक गरीब परिवार का व्यक्ति है तथा आमदनी का जरिया मजदूरी है |
आवेदक भूमिहीन हैं तथा गंरीवी रेखा के नीचे जीवन यापन कर रहा है। उसके परिवार में _ _ _ _ _ सदस्य हैं |
आवेदक का नाम गरीबी रेखा की सूची में दर्ज नहीं है जो कि आवेदक गरीबी रखा सूची में नाम दर्ज करवाने की पात्रता रखता है |

अतएव माननीय महोदय से सविनय निवेदन है कि आवेदक की माली हालत को देखते हुये उसका नाम गरीबी रेखा की सूची में दर्ज करने की कृपा की जाये

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

दिनांक: _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

आवेदक

प्रपत्र - 1

बी.पी. एल. सर्वेक्षण 2003 हेतु सर्वे शेड्यूल

(प्रत्येक परिवार के लिए पृथक भरा जायेगा)

परिवार के मुखिया के नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

कुल प्राप्तांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ग्राम का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कोड न _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ श्रेणी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम पंचायत का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कोड न _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विकासखंड का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कोड न _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिले का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कोड न _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

भाग (क)

परिवार की जानकारी

क्र	नाम	आयु वर्ष में	लिंग (पुरुष/स्त्री)	मुखिया से सम्बन्ध	शैक्षणिक स्तर कृपया कोड दे
1
2
3
4
5
6
7
8
9

(अ):

अशिक्षित/पांचवी के काम पास-1

पांचवी पास-2 आठवीं पास-3

दसवीं पास-4

बारवहीं पास-5 स्नातक व् अन्य-6

(ब):

परिवार की औसत मासिक आय (रूपये में) सर्वाधिक उपयुक्त किसी कॉलम को टिक करे

250 से कम	250-499	500-1499	1500-2500	2500 से अधिक

(स):

धारित भूमि की हैसियत सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करे

स्वामी	किरायेदार	स्वामी एवं किरायेदार दोनों	इनमे से कोई नहीं

(द):

इंदिरा आवास योजनान्तर्गत आवास निर्माण हेतु क्या भू-खंड उपलब्ध है ( सर्वाधिक उपयुक्त कॉलम को टिक करे | ) हाँ नहीं

(इ):

पेयजल सुविधा (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करे )

1.6 किमी के अंदर कोई सुविधा नहीं	1-1.59 किमी के अंदर पेयजल सुविधा	0.50-0.99 किमी के अंदर पेयजल सुविधा	आधा किमी से काम दूरी पर उपलब्ध पेयजल सुविधा	पेयजल सुविधा मकान में ही उपलब्ध

(फ):

परिवार का सामाजिक वर्ग (सर्वाधिक उपयुक्त किसी एक कॉलम को टिक करे )

अनुसूचित जाति	अनुसूचित जनजाति	अन्य पिछड़ा वर्ग	अन्य

* कुल प्राप्तांक में शामिल नहीं किया जायेगा

भाग (अ) ग्रामीण गरीबों चिन्हांकन एवं श्रेणी विभाजन

क्र	मद
क्र	मद	0	1	2	3	4
1	परिवार द्वारा धारित भूमि	निरंक	असिंचित 1 हेक्ट से कम भूमि (सिंचित आधा हेक्ट से कम भूमि)	असिंचित 1 से 2 हेक्ट से कम भूमि (सिंचित आधा हेक्ट से कम भूमि)	असिंचित 2 से 5 हेक्ट भूमि (सिंचित आधा से 1 हेक्ट भूमि)	असिंचित 5 से अधिक हेक्ट भूमि (सिंचित 2.5 हेक्ट से अधिक भूमि)
2	मकान का प्रकार	आवासहीन	कच्चा	अर्द्धपक्का	पक्का	शहरी मकानों जैसा
3	प्रति व्यक्ति पहनने के कपड़ो की उपलब्धता	2 जोड़ी	2 से 4 जोड़ी	4 से 6 जोड़ी	6 से 10 जोड़ी	10 जोड़ी से अधिक
4	खाद्य सुरक्षा	वर्ष के अधिकांश समय प्रतिदिन एक समय से भी कम भोजन उपलब्ध होना	सामान्य बर्ष में प्रतिदिन एक समय लेकिन यदा-कदा एक समय से भी काम भोजन उपलब्ध होना	वर्ष भर प्रतिदिन एक समय भोजन उपलब्ध होना	सामान्यतः वर्ष में प्रतिदिन दोनों समय भोजन उपलब्ध होना	वर्ष भर पर्याप्त भोजन उपलब्ध होना
5	स्वच्छता	खुले में	अनियमित जल आपूर्ति सहित सामूहिक शौचालय	नियमित जल आपूर्ति सहित सामूहिक शौचालय	नियमित जल आपूर्ति एवं स्वीपर सहित स्वच्छ सामूहिक शौचालय	निजी शौचालय
6	उपभोक्ता बस्तुओं का स्वामित्व तथा निम्नांकित धारित है ? (परिवार के मुखिया से पूछकर टिक करे) टेलीविजन विद्युत् पंखा कुकर आदि जैसे रसोई के उपकरण रेडियो	निरंक	कोई एक	कोई दो	कोई तीन	सभी(अच्छा आइटम धारित हो तो उसका भी उल्लेख किया जावे) कंप्यूटर टेलीफ़ोन रेफ्रिजरेटर रंगीन टीवी 2/4 पहिया यांत्रिक वाहन ट्रैक्टर पावर तैयार थ्रेशर, हार्वेस्टर मंहगा फर्नीचर रसोई के विद्युत् उपकरण तथा माइक्रोवेव मिक्सी आदि

क्र	मद
क्र	मद	0	1	2	3	4
7	परिवार के सर्वाधिक पढ़े लिखे व्यक्ति का शैक्षणिक स्तर	अशिक्षित	प्राथमिक	दसवीं पास	स्नातक/व्यावसायिक डिप्लोमा	स्नातकोत्तर/व्यावसायिक डिप्लोमा
8	परिवार श्रम का स्तर	बंधुआ मजदूर	महिला एवं बाल श्रमिक	केवल वयस्क महिला श्रमिक	केवल वयस्क पुरुष श्रमिक	अन्य
9	जीविकापार्जन के साधन	आकस्मिक मजदूरी	निर्वाह योग्य खेती	शिल्पी	वैतनिक	अन्य
10	बच्चो का स्तर (5-14)	स्कूल न जाकर काम पर जाना	स्कूल और काम दोनों पर जाना			स्कूल जाना एवं काम पर न जाना
11	देनदारी का प्रकार	अनौपचारिक स्त्रोतों से दैनिक उपभोग के लिए	अनौपचारिक स्त्रोतों से उत्पादन हेतु	अनौपचारिक स्त्रोतों से अन्य प्रयोजन हेतु	केवल बैंक आदि जैसी संस्थागत एजेंसी से उधार लेना	कोई देनदारी नहीं संपत्ति धारित करना
12	परिवार के ग्राम से बाहर गमन का कारण	आकस्मिक कार्य	मौसमी रोजगार	जीविकोपार्जन का अन्य साधन	गमन नहीं करते	अन्य प्रयोजन हेतु गमन
13	सहायता की प्राथमिकता	मजदूरी आधारित रोजगार/लक्षित सार्वजनिक वितरण प्रणाली	स्वरोजगार	प्रशिक्षण एवं कौशल उन्नयन	आवास हेतु	एक लाख से अधिक अनुदान/ऋण हेतु अथवा किसी सहायता की आवश्यकता नहीं

* अनौपचारिक शिक्षा सहित

टीप: परिवार द्वारा अर्जित कुल प्राप्तांक 0 और 52 के बीच होंगे

समक्ष अधिकारी श्रीमान्‌ नोटरी पब्लिक अधिकारी महोदय _ _ _ _ _ _ _ _

शपथ - पत्र

मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु _ _ _ _ _ _ वर्ष पिता/पति_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शपथपूर्वक कथन करता/करती हूँ |

यह कि मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का स्थायी निवासी हूँ |
यह कि मेरा पूर्व में गरीबी रेखा सूची में नाम दर्ज था जिसका सर्वे क्रमांक _ _ _ _ _ _ है खाता क्रमांक _ _ _ _ _ _ है वर्ष _ _ _ _ _ _ दर्ज था |
यह कि मैं भूमिहीन हूँ मेरा व्यवसाय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है और आय का अन्य कोई स्त्रोत नहीं है |
यह कि मेरे परिवार में कुल _ _ _ _ _ _ सदस्य है जिनका भरण-पोषण _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ से करता हूँ
यह किक मेरा वर्तमान में गरीवी रेखा सूची में नाम नहीं जोड़ा गया |
यह कि मैं गरीबी रेखा के नीचे जीवन यापन करता हूँ मेरा गरीबी रेखा सूची में नाम जोड़ा जावे |

अतः शपथ पत्र पेश है |

स्थान : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

दिनांक : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(शपथकर्ता)

सत्यापन

मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शपथकर्ता सत्यापित करता हूँ शपथ पत्र के पेरा क्र. 1 से 6 तक कथन मेरे स्वतः के आने से सही व सच है |

शपथकर्ता

गवाह _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

स्थान : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

वल्द _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

दिनांक : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

पता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _