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  1. स्थाई निवास प्रमाण पत्र
  2. जाति प्रमाण पत्र
  3. डिजिटल जाति प्रमाण पत्र
  4. जन्म मृत्यु प्रमाण पत्र
  5. सम्बल आवेदन पत्र
  6. ई डब्ल्यू एस आवेदन पत्र
  7. बी पी एल आवेदन पत्र
  8. आय प्रमाण पत्र
  9. डिजिटल प्रतिलिपि (खसरा/नक्शा/आदेश) आवेदन
  10. रिकार्डरूम प्रतिलिपि (खसरा/नक्शा/आदेश) आवेदन
स्थानीय निवासी हेतु
स्व प्रमाणित घोषणा-पत्र
(अस्टाम्पित कागज पर)
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आत्मज श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु लगभग _ _ _ _ _ _ _ वर्ष शपथ पूर्वक कथन करता हूँ /करती हूँ कि :
1. मैं वर्तमान में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में निवासरत हूँ |
2. मेरी पत्नी का नाम श्रीमती _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ एवं उम्र (लगभग) _ _ _ _ _ _ वर्ष है |
3. मेरे अवयस्क पुत्र/पुत्री :
1. श्री/कु. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु (लगभग) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ वर्ष
2. श्री/कु. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु (लगभग) _ _ _ _ _ _ _ _ _ वर्ष
4. (यहाँ म.प्र. शासन के ज्ञापन क्र. सी-3 -7 -2013-3-एक दिनांक 25 सितम्बर 2014 , में वर्णित निर्देश के अंतर्गत आवेदक पात्रता की निम्न      में से जिन-जिन श्रेणियाँ में आता है उनका विवरण अंकित करें | )
5. मेरे परिवार में निम्नानुसार सदस्य है |
1.
मैं, म.प्र. के मकान नंबर _ _ _ _ _ _ _ मोहल्ला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में वर्ष _ _ _ _ _ में पैदा हुआ/हुई हूँ |
2.
मैं, म.प्र. के मकान नंबर _ _ _ _ _ _ _ मोहल्ला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में विगत 10 वर्ष से निरंतर निवासरत हूँ (आवेदक म.प्र. में काम से काम १० वर्ष से निरंतर निवासरत हो | यदि १० वर्ष की अवधि में 1 से अधिक स्थानों पर निवासरत रहे तो कब से कब तक कहाँ कहाँ निवासरत रहे इसका पूर्ण विवरण अंकित किया जाये | )
3.
मैं राज्य शासन की सेवा में वर्तमान में पद का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _कार्यालय का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विभाग का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के पद पर पदस्थ हूँ /से सेवानिवृत्त हुआ हूँ |
4.
मैं म.प्र. शासन के अंतर्गत स्थापित _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ नामक संस्था/निगम/मंडल/आयोग में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पद पर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कार्यालय में सेवारत/सेवानिवृत्त कर्मचारी हूँ |
(कार्यरत/सेवानिवृत्ति पद के नाम के साथ कार्यरत कार्यालय/जिस कार्यालय से सेवानिवृत्त हुए उसका पूर्ण विवरण दें | )
5.
मैं केंद्र शासन के _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विभाग में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के पद पर कार्यालय _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ के पद पर 10 वर्ष से पदस्थ होकर कार्यरत हूँ |
( कार्यरत पद का नाम एवं कार्यालय का विवरण तथा पता )
6.
मैं अखिल भारतीय सेवाओं के म.प्र. राज्य को आवंटित (आवंटन वर्ष _ _ _ _ _ _ बैच ) अधिकारी हूँ | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पद पर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कार्यालय/मंत्रालय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में पदस्थ हूँ/से सेवानिवृत्त हुआ हूँ |
7.
मैं म.प्र. में संवैधानिक/विधिक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पद पर महामहिम राष्ट्रपति/राज्यपाल द्वारा नियुक्त हूँ |
(पद, कार्यालय का पूर्ण विवरण दिया जाये | )
8.
मैं भूतपूर्व सैनिक हूँ तथा मैंने म.प्र. में 5 वर्षो तक (अवधि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) निवास किया है/ अथवा मेरे परिजन म.प्र. में पहले से ही निवासरत है |(इसकी पुष्टि हेतु सैनिक कल्याण संचनालय का प्रमाण पत्र संलग्न करे | )
हस्ताक्षर

सत्यापन
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आत्मज/पति श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु _ _ _ _ _ _ वर्ष, निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ सत्यपान करता /करती हूँ कि घोषणा पत्र की कंडिका 1 से 8 तक में उल्लेखित जानकारी मेरे निजी ज्ञान एवं विश्वास के आधार पर सत्य है | इसमें न कोई सारवान तथ्य छुपाया गया है और न ही असत्य तथ्य अंकित किया गया है | मुझे यह ज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक/दंडात्मक कार्यवाही की जा सकेगी | साथ ही मुझे प्राप्त समस्त लाभ भी वापिस ले लिए जायेगे |
सत्यापन आज दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ वर्ष _ _ _ _ को स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में किया गया |

हस्ताक्षर

(जो लागू हो केवल उसी का उल्लेख घोषणा-पत्र में किया जावे | )