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  1. स्थाई निवास प्रमाण पत्र
  2. जाति प्रमाण पत्र
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  9. डिजिटल प्रतिलिपि (खसरा/नक्शा/आदेश) आवेदन
  10. रिकार्डरूम प्रतिलिपि (खसरा/नक्शा/आदेश) आवेदन
आर्डर शीट
अनुविभागीय अधिकारी महोदय (रा.) _ _ _ _ _ _, जिला _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
प्र क्र _ _ _ _ _ /B121/20 _ _ _ _ _ _
दिनांक: _ _ _ _ _ _ _ _ _
आवेदक/आवेदिका: श्री/श्रीमती/कु. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ द्वारा लोकसेवा गारंटी कानून अन्तर्गत सेवा क्रमांक 6.5 "हस्तलिखित मैन्युअल जाति प्रमाण पत्र की डिजिटल जाति प्रमाण पत्र प्रदान करने विषयक म.प्र. सरकार (आधार पर) लोकसेवा प्रबंधन विभाग भोपाल शुक्रवार २२ जून 2016 नोटिफिकेशन अंतर्गत आवेदन प्रस्तुत किया है जिसमे आवेदन पत्र के साथ समग्र आईडी, आधार कार्ड, अंकसूची एवं जाति प्रमाण पत्र की मूल हस्तलिपि कॉपी में शपथ पत्र प्रस्तुत किये है |
अतः आवेदक/आवेदिका: श्री/श्रीमती/कु. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को लोकसेवा गारंटी कानून की सेवा क्रमांक 6. 5 हस्तलिखित मैन्युअल जाति प्रमाण पत्र आवेदन पत्र, समग्र आई डी, आधार कार्ड, अंकसूची एवं हस्तलिखित जाति प्रमाण पत्र की मूल प्रति समर्पित करते हुए उसके स्थान आवेदक/आवेदिका श्री/श्रीमती/कु. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को अधिसूचना क्रमांक के सरल क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ पर अंकित जाति का डिजिटल जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाता है | लोक सेवा केंद्र को प्रमाण पत्र जारी करने हेतु भेजा जावे |
तथा कार्यवाही कर प्रकरण दा./द. हो
 
अनुविभागीय अधिकारी (रा.)
रजि. दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _
रजि. न. RS/427/0118/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/20_ _
अंतिम दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _
आवेदन-पत्र
हस्तलिखित (मैन्युअल) जारी अन्य पिछड़े वर्ग के लिएजाति प्रमाण पत्र का डिजिटल हस्ताक्षरित प्रमाण पत्र जारी करना
सन्दर्भ :- लोक सेवा प्रबंधन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2 -13 /201261/लोसेप्र/पीएसजी -6 दिनांक 10 /04/2013
महोदय,
मैं अन्य पिछड़ा वर्ग के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ | इस सम्बन्ध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :-
1. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :-
मोबाइल नंबर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
श्री/श्रीमती/कुमारी
नाम (हिंदी में)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पिता का नाम (हिंदी में)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
माता का नाम (हिंदी में)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
नाम (अंग्रेजी में)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पिता का नाम (अंग्रेजी में)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
माता का नाम (अंग्रेजी में)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जन्म तिथि (DD/MM/YYYY ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जन्म स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ वर्तमान पता : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ मकान क्रमांक/मोहल्ला _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ क्षेत्र (ग्राम/नगर)/ग्राम/नगर का नाम यदि नगर है, तब वार्ड का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पटवारी हल्का नंबर _ _ _ _
2. क्या आवेदक का परिवार राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 से म. प्र. में निवासरत था ? *
3. आय/संपत्ति (Income/Wealth) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  1. सभी स्त्रोतों से परिवार की वार्षिक आय (रूपये में) कृषि वेतन एवं कृषि आय को छोड़कर
  2. क्या आवेदक करदाता है ? _ _ _ _ _ _ _ _
  3. क्या आवेदक पर संपत्ति कर अधिनियम के प्रावधान लागू होते है ?
4. हितग्राही का समग्र नंबर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. हितग्राही का आधार नंबर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
6. पूर्व में जारी हस्तलिखित (मैन्युअल ) प्रमाण पत्र का प्रकरण क्रमांक * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. पूर्व में हस्तलिखित (मैन्युअल) प्रमाण पत्र जारी दिनांक * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. उस व्यक्ति का फोटो जिसके लिए प्रमाण पत्र माँगा जा रहा है
स्व-घोषणापत्र
  1. आवेदक का नाम
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  2. पिता का नाम
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  3. निवास का पूर्ण पता
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  4. जाति
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  5. उपजाति
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  6. वर्ग
    अन्य पिछड़ा वर्ग/अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति/अन्य
  7. धर्म
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  8. वार्षिक आय
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  9. हस्तलिखित जाति प्रमाणपत्र का रा.प्र.क्र.
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  10. आधार क्रमांक
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  11. समग्र आई डी क्रमांक
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  12. मोबाइल नंबर
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
यह कि, मेरे द्वारा मध्यप्रदेश शासन लोक सेवा प्रबंधन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ-2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएजी-6 दिनांक 10/04/2013 की सेवा 6.5(A).(B) हस्तलिखित मैन्युअल अन्य पिछड़ा वर्ग/अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाण पत्र की डिजिटल प्रति प्रदान करना के तहत पूर्व में जारी हस्तलिखित जाति प्रमाणपत्र को डिजिटल प्रारूप में प्राप्त करने हेतु आवेदन किया जा रहा है | मेरे द्वारा आवेदन के साथ दी गई समस्त जानकारी मेरे ज्ञान में सही है | मेरे द्वारा दी गई जानकारी भी सही एवं प्रमाणित है |
मेरे द्वारा आवेदन में दी गई कोई भी जानकारी गलत या झूट पाए जाने पर मेरे विरुद्ध लोकसेवा संचालक उचित वैधानिक कार्यवाही प्रस्तावित कर सकता है | मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी |
 
हस्ताक्षर
नाम
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पिता का नाम
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पता
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