पेज की सूची (revenue)
  1. स्थाई निवास प्रमाण पत्र
  2. जाति प्रमाण पत्र
  3. डिजिटल जाति प्रमाण पत्र
  4. जन्म मृत्यु प्रमाण पत्र
  5. सम्बल आवेदन पत्र
  6. ई डब्ल्यू एस आवेदन पत्र
  7. बी पी एल आवेदन पत्र
  8. आय प्रमाण पत्र
  9. डिजिटल प्रतिलिपि (खसरा/नक्शा/आदेश) आवेदन
  10. रिकार्डरूम प्रतिलिपि (खसरा/नक्शा/आदेश) आवेदन
लोक सेवा केंद्र द्वारा भरा जावे
Registration No.-Rs/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/108/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _
Target date - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
यह चिन्ह (*) जिस बिंदु पर लगा है, वह रंगीन अक्षरों में मुद्रित है, यह जानकारी अनिवार्य रूप से भरी जाये |
6.3-C अन्य पिछड़े वर्ग के लिए जाति प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र
सन्दर्भ लोक सेवा प्रबंधन विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/पीएसजी-१९ दिनांक 10/04/2013
महोदय,
मैं अन्य पिछड़ा वर्ग के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ | इस सम्बन्ध में जानकारी निम्नानुसार है :-
स्कूल का Disc Code
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स्कूल का नाम(स्कूल द्वारा भरा जावे)
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यह जानकारी आवेदन पर हस्ताक्षर वाले की है,प्रमाण पत्र विद्यार्थी के लिए है तो माता/पिता/भाई/बहन/अभिभावक की जानकारी देवे |
  1. * आवेदनकर्ता (स्वयं/माता/पिता/भाई/बहन/अभिभावक) कोई एक
     
    स्वयं   माता   पिता   भाई   बहन   अभिभावक  
  2. आवेदक का विवरण
    * आवेदक का पूरा नाम
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    * आवेदक के पिता का पूरा नाम
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    मोबाइल ईमेल
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    ईमेल
    यू. आई. डी. नम्बर.
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    आवेदक का वर्तमान पता
    * मकान क्रमांक/मोहल्ला
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    * जिला
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    * तहसील
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    * क्षेत्र(ग्राम/नगर)
    ग्राम  नगर 
    * ग्राम नगर का नाम
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    वार्ड का नाम
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    पटवारी हल्का नंबर
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जिसके नाम से प्रमाण पत्र बनवाना है,उसकी जानकारी यहाँ भरे अर्थात विद्यार्थी के लिए जारी किया जाना है, तो विद्यार्थी की जानकारी देवें |
  1. जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है उसका विवरण (स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई बहन/पाल्या)
    श्री श्रीमती कुमारी
    श्री   श्रीमती   कुमारी  
    नाम (हिंदी में)
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    पिता का नाम (हिंदी में)
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    माता का नाम (हिंदी में)
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    नाम (अंग्रेजी. कैपिटल में लिखे)
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    पिता का नाम (अंग्रेजी. कैपिटल में लिखे)
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    माता का नाम (अंग्रेजी. कैपिटल में लिखे)
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    जाति की श्रेणी
    अनुसूचित जाति   अनुसूचित जनजाति   अन्य पिछड़ा वर्ग  
    धर्म
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    जाति एवं उपजाति (सरनेम)
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    जन्मतिथि
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    2. वर्तमान पता
    * मकान क्रमांक/मोहल्ला
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    * जिला
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    * तहसील
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    * क्षेत्र(ग्राम/नगर)
    ग्राम  नगर 
    * ग्राम/नगर का नाम
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    पटवारी हल्का नंबर
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    यदि नगर है तो वार्ड का नाम एवं नंबर
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  2. क्या आवेदक/आवेदक का परिवार अन्य पिछड़ा वर्ग की जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि 26/12/1984 के पूर्व मध्यप्रदेश में निवासरत था ?     हाँ  नहीं 
    3. 4(1).   यदि हाँ तब दिनांक 26/121984 की स्थिति में मध्यप्रदेश में निवास के पते की जनकारी दे
    यहाँ का पता वर्तमान पते के समान होने की स्थिति में नीचे का पता भरना अनिवार्य है केवल मार्क करे
    * मकान क्रमांक/मोहल्ला
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    * जिला
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    * तहसील
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    * क्षेत्र(ग्राम/नगर)
    ग्राम  नगर 
    * ग्राम/नगर का नाम
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    पटवारी हल्का नंबर
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    यदि नगर है तो वार्ड का नाम एवं नंबर
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4(2). यदि नहीं, तब राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की दिनांक 26/12/1984 में अन्य राज्य जहाँ वह या उसका परिवार निवास करता था, का पता-
यदि अनुक्रमांक 4 में हाँ पर टिक लगाया है तो निम्नांकित 3 कॉलम नहीं भरना है |
यदि अनुक्रमांक 4 में नहीं पर टिक लगाया है तो निम्नांकित 3 कॉलम को अनिवार्य रूप से भरना है |
राज्य/संघ क्षेत्र
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जिला/संभाग का नाम
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ग्राम/नगर का नाम
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  1. दिनांक 26/12/1984 के बाद अन्य राज्य से मध्यप्रदेश स्थिति में क्या माता/पिता/स्वयं/को जाति प्रमाण पत्र जारी करने वाले अधिकारी का विवरण :- (प्रमाण पत्र संलग्न करें)
    2. जारीकर्ता अधिकारी का नाम
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    जारीकर्ता अधिकारी के कार्यालय का नाम
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    जिले का नाम
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    प्रदेश का नाम
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    जारी करने का दिनांक (DD/MM/YYYY)
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  2. संपत्ति का स्वामी
    (अ). कृषि भूमि (माता, पिता एवं अवयस्क बच्चो के) स्वामित्व मैं
    1. सिंचित भूमि का क्षेत्र
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      स्थान
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    2. असिंचित भूमि का क्षेत्र
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      स्थान
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    3. वृक्षारोपण भूमि का क्षेत्र
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      स्थान
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    (उपरोक्त को राजस्व अधिकारी द्वारा प्रमाणित किया जाये, जो तहसीलदार के पद से निम्न स्तर का न हो )
    (ब). शहरी क्षेत्र (Urban agglomeration) में भवन संपत्ति अथवा रिक्त भू खंड
    1. संपत्ति का स्थान
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    2. संपत्ति का विवरण
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    3. संपत्ति के उपयोग का प्रयोजन
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  3. आय संपत्ति (Income/Wealth)
    1. सभी स्त्रोतों से परिवार की वार्षिक आय रूपये में
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      (कृषि वेतन एवं कृषि आय को छोड़कर)
    2. क्या आवेदक करदाता है
      हाँ   नहीं 
    3. क्या आवेदक पर संपत्ति कर अधिनियम के प्रावधान लागू होते है
      (जो आवेदक के लिए लागू हो वही भरा जाए)
      हाँ   नहीं 
    4. अन्य कोई विवरण
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  1. हितग्राही का समग्र सुरक्षा क्रमांक
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  2. हितग्राही का यू.आई.डी. नंबर
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  3. व्यवसाय-माता, पिता/पति यदि निम्नांकित स्थिति में कोई पद धारण करते हो तो जानकारी दी जाये
    माता संबधी जानकारी
    पिता/पति सम्बन्धी जानकारी
    (क) संवैधानिक पद
    पदनाम
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    (ख) शासकीय सेवा(केंद्र/राज्य)
    केंद्र  राज्य 
    केंद्र   राज्य 
    पदनाम
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    वेतनमान (पद की श्रेणी सही, यदि हो)
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    पद पर नियुक्ति दिनांक
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    प्रथम श्रेणी के पद पदोन्नति के समय आयु
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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    (वर्ष में)
    (ग) सार्वजनिक उपक्रमों आदि में सेवा
    संगठन का नाम
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    पदनाम/श्रेणी
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    पद पर नियुक्ति दिनांक
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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    प्रथम श्रेणी के पद पदोन्नति के समय
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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    (घ) अंतर्राष्ट्रीय संगठन यथा विश्व स्वस्थ्य संगठन, संयुक्त राष्ट्र संगठन एवं यूनिसेफ आदि की सेवा
    संगठन का नाम
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    पदनाम/श्रेणी
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    (जो आवेदक के लिए लागू हो, वही भरा जाए)
    सेवा अवधि
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    तिथि अंक्ति करे (दिनांक DD/MM/YYYY से दिनांक DD/MM/YYYY तक)
    (ड़) मृत्यु/स्थायी अक्षमता
    मृत्यु स्थायी अक्षमता
    मृत्यु स्थायी अक्षमता
    अधिकारी की मृत्यु/स्थायी रूप से अयोग्य हो
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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    जाने से सेवा से हटने की तिथि(DD/MM/YYYY)
    स्थायी अयोग्यता का विवरण
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(च) सशस्त्र सेना अथवा अर्द्ध सैनिक बल ( इस श्रेणी में ऐसे व्यक्ति सम्मिलित नहीं है, तो सिविल पद धारण करते हों)
पदनाम
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वेतनमान
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  1. यदि व्यापर/उद्योग/व्यवसाय/अशासकीय सेवा करते है तो उसका विवरण :-
    (क). स्वयं का व्यवसाय (यदि वयस्क है तो)
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       आय (रूपये में)
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    (ख). माता का व्यवसाय
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       आय (रूपये में)
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    (ग). पिता/पति का व्यवसाय
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      आय (रूपये में)
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
टीप:-
  1. जाति तथा निवास के प्रमाण हेतु संबधित सरपंच/पार्षद/नगरीय निकाय के अध्यक्ष/विधायक/सांसद में से किसी एक के प्रमाण पत्र के अतिरिक्त अपने परिवार के सदस्य पिता/चाचा/भाई/बहिन/दादा/पिता पक्ष से अन्य रक्त सम्बन्धी का जाति प्रमाण पत्र/शिक्षा सम्बन्धी प्रमाण पत्र /शासकीय/अर्द्धशासकीय सेवा का रिकॉर्ड/राशन कार्ड/अचल संपत्ति का रिकॉर्ड यदि उपलब्ध हो तो संलग्न करे | (अन्यथा राजस्व अधिकारी पंचायत/वार्ड रिकॉर्ड से पुष्टि करें)
  2. आवेदक/उनके पालक/अभिभावक स्वयं सुनिश्चित करेंगे कि वे जिस जाति के प्रमाण पत्र की मांग कर रहे है, उसकी पात्रता रखते है | यदि किसी प्रकरण में यह साबित होता है कि आवेदक द्वारा कूटरचित दस्तावेजों के आधार पर जाति प्रमाण पत्र प्राप्त किया है, तो उस जाति प्रमाण पत्र के आधार पर पर प्राप्त की गई सुविधा से तत्काल वंचित जाए, उसकी ब्याज वसूली की जाये और दंडात्मक कार्यवाही भी की जा सकेगी|
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित)
जाति की पुष्टि - परिवार के सदस्य (दादा/दादी/परदादा/परदादी/पिता/माता/चाचा/भाई) के नाम दर्ज अचल संपत्ति का रिकॉर्ड (भूमि/भूखंड/मकान की रजिस्ट्री या अन्य कोई राजस्वा रिकॉर्ड आदि) की छायाप्रति, जिसमे जाति का उल्लेख हो | अथवा परिवार के सदस्य (पिता/चाचा/भाई/बहिन/दादा/पिता पक्ष से अन्य रक्त सम्बन्धी) को वर्ष 1996 के बाद अनुविभागीय अधिकारी (रा) द्वारा जारी जाति प्रमाण पत्र |
वर्ष 1984 की स्थिति में पश्चात परिवार के वर्ष 1950 की स्थिति में या उससे पूर्व या पश्चात परिवार के म. प्र. में निवास सम्बन्धी प्रमाण की पुष्टि हेतु-शिक्षा /शासकीय सेवा/मतदाता परिचय पत्र/परिवार के सदस्य (दादा/दादी/परदादा/परदादी/पिता/माता/चाचा/भाई) के नाम से दर्ज अचल संपत्ति का रिकॉर्ड (भूमि/भूखंड/मकान की रजिस्ट्री या अन्य कोई राजस्वा रिकॉर्ड आदि) की छायाप्रति |
स्वयं आवेदक के शैक्षणिक योग्यता सम्बन्धी प्रमाण पत्रों की छायाप्रति |
* जाति एवं निवास की तिथि के सम्बन्ध में संलग्न घोषणा पत्र | (पीछे छपा हुआ घोषणा पत्र अनिवार्य है |)
* आय के प्रमाणीकरण हेतु (| नायब तहसीलदार/नियोक्ता द्वारा जारी पत्र अथवा पत्र में से कोई संलग्न करें)
कृषि भूमि (माता/पिता अवयस्क बच्चो के) स्वामित्व में संपत्ति का क्षेत्र एवं स्थान को राजस्वा अधिकारी (जो कि तहसीलदार के पद से भिन्न स्तर का न हो) द्वारा स्वप्रमाणित प्रति संलग्न करे |
  1. हितग्राही का फोटो जिसके लिए प्रमाण पत्र माँगा जा रहा
मैं प्रमाणित करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है और मैं अन्य पिछड़े वर्ग में 'क्रिमिलाये' (संपन्न वर्ग) परिधि में नहीं आता हूँ और इस प्रकार अन्य पिछड़े वर्ग के लिएअनुसूचित जाति /अनुसूचित जनजाति के लिए आरक्षण तथा अन्य घोषित सुविधाएं प्राप्त करने की पात्रता धारण करता हूँ | मैं भलीभाँति जानता हूँ कि मेरे दवरा दी गई जानकारी असत्य/गलत पायी जाती है तो विधि एवं नियमों के अधीन कार्यवाही की जा सकती है | जिसके लिए मैं स्वयं उत्तरदायी रहूँगा |
पासपोर्ट साइज़ कलर फोटो संलग्न करें |
आवेदक के हस्ताक्षर
चेक करें कि जहाँ यह चिन्ह * है वहां की जानकारी अनिवार्य भर दी गई है |
* इस घोषणा पत्र पूर्ण रूप से जाना अत्यंत आवश्यक है | *
अन्य पिछड़े वर्गों के प्रमाण पत्र के लिए
घोषणा पत्र
(अवयस्क की स्थिति में माता/पिता/पालक प्रस्तुत जाए)
  1. नाम (जो शपथ पत्र प्रस्तुत कर रहा है)
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  2. पिता का नाम
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  3. आयु
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  4. जाति/उपजाति
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  5. सरनेम
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  6. धर्म
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  7. व्यवसाय
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  8. पता
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मैं शपथ पूर्वक कथन/घोषणा करता/ हूँ कि,
  1. मैं यह शपथ पत्र घोषणा पत्र स्वयं के/अपने पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (नाम) के लिए जाति प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु प्रस्तुत कर रहा हूँ |
  2. मैं भारत के संविधान के अनुच्छेद 15(4) एवं 16(4) के अंतर्गत जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (मध्यप्रदेश) के लिए घोषित _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिछड़ा वर्ग जाती का सदस्य हूँ |
  3. मैं यह भी घोषणा करता हूँ कि मेरा परिवार 1984 से मध्यप्रदेश में निवासरत है, किन्तु वर्ष १९८४ स्थिति में निवास सम्बन्धी लिखित रिकॉर्ड उपलब्ध नहीं है | इसकी पुष्टि हेतु मैं पार्षद/सरपंच प्रमाण पत्र संलग्न कर रहा हूँ | जिसकी पुष्टि कराई जा सकती है |
    ( सिर्फ वह आवेदक करे जिनके पास 1984 से निवास लिखित रिकॉर्ड नहीं है | साथ ही पार्षद/सरपंच का प्रमाण पत्र भी संलग्न करें |)
  4. मेरे द्वारा अनुविभागीय अधिकारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के समक्ष जाति प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु जो आवेदन पत्र दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को प्रस्तुत किया जा रहा है | उसमें वर्णित जानकारी मेरे ज्ञान/विश्वास के अनुसार सत्य है | मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक/दंडात्मक कार्यवाही की जा सकती है |
स्थान:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
घोषणकर्ता के हस्ताक्षर
स्थायी जाति प्रमाण पत्र हेतु संयुक्त स्थल पंचनामा/जाँच प्रतिवेदन
(पिछड़ा वर्ग/अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति हेतु)
|| स्थल पंचनामा ||
आज दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को हम पंचगण ग्राम/वार्ड _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ सयह पंचनामा तस्दीक करते है कि, पटवारी ने उक्त ग्राम/वार्ड में आकर आवेदक/आवेदिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के जाति एवं निवास के सम्बन्ध में जानकारी ली, जिसमे आवेदक/आवेदिका के पूर्वज वर्ष 1984/1950 के पूर्व से ग्राम/वार्ड _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में निरंतर निवासरत होना पाया गया तथा उनकी जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है, को पिछड़ा वर्ग/अ.ज.जा./अ.जा. की श्रेणी में आती है |
आवेदक के परिजनों ने जांच के समय निम्न अभिलेख _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _प्रस्तुत किये है, प्रतिलिपि स्वहस्ताक्षरित संलग्न है |
(हस्ताक्षर)
पंचगण-
1._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
6._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
उक्त स्थल पंचनामा/आवेदन पत्र/प्रस्तुत अभिलेख/मौका जाँच के आधार पर आवेदक/आवेदिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का परिवार ग्राम/वार्ड _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में 1984 /1950 के पूर्व निरंतर निवासरत होना प्रमाणित है तथा जाँच में जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ भी प्रमाणित है |
अतः आवेदक/आवेदिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का प्रमाण पत्र जारी किया जाना नियमनुसार उचित है |
 
हस्ताक्षर
प्रधानाध्यापक
विद्यालय
_ _ _ _ _ _ _ _
हस्ताक्षर
सरपंच
ग्राम पंचायत
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हस्ताक्षर
सचिव
ग्राम पंचायत
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हस्ताक्षर
सचिव
ग्राम पंचायत
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हस्ताक्षर
रा.नि.म.
तहसील
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हस्ताक्षर
प.ह.न.
तहसील
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( संजरा खानदान दादा, पिता, स्वयं के विवरण सहित वर्ष 1984/1950 के पूर्व स्थिति में )
हस्ताक्षर
प.ह.न. _ _ _ _
आर्डर शीट
न्यायालय तहसीलदार तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _
प्रस्तुत प्रकरण | प्रस्तुत स्थल पंचनामा एवं जाँच प्रतिवेदन एवं अभिलेखों अवलोकन किया, पंचनामा एवं जाँच प्राविदेदन, अभिलेखों से सहमत |
आवेदक/आवेदिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का जो शासन द्वारा जारी अधिसूचना के क्र _ _ _ _ पर अंकित है, का स्थायी जाति प्रमाण पत्र दिया जाना नियमानुसार प्रस्तावित है |
 
अनुविभगीय अधिकारी (रा.)
तहसीलदार/नायब तहसीलदार
तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 
 
 
न्यायालय अनुविभागीय अधिकारी (रा.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _
प्रस्तुत प्रकरण | तहसीलदार _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, पटवारी, रा नि द्वारा प्रस्तुत स्थल पंचनामा, जाँच प्रतिवेदन,संजरा खानदान एवं अभिलेखों का अवलोकन किया, सहमत | जाँच प्रतिवेदन, आवेदन पत्र एवं घोषणा में दी गई जानकारी के आधार पर आवेदक/आवेदिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ अ.पि.व. जो अधिसूचना के सरल क्र _ _ _ _ पर अंकित है को जाति का स्थायी प्रमाण पत्र जारी किया जाता है | लोक सेवा केंद्र को प्रमाण पत्र जारी करने हेतु भेजा जावे तथा कार्यवाही बाद प्रकरण दा./द. हो |
 
अनुविभागीय अधिकारी (रा.)
अनुभाग _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
स्थायी जाति प्रमाण पत्र-अन्य पिछड़ा वर्ग
शपथ-पत्र
नाम
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पिता का नाम
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आयु
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जाति/जनजाति (उपजाति सहित) एवं सूची का क्र (यदि ज्ञात हो तो)
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धर्म
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व्यवसाय
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पता
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मैं शपथ पूर्वक कथन/घोषणा करता/करती हूँ कि :-
  1. मैं भारत के सविधान के अनुच्छेद 15 (4) एवं 16(4) के अंतर्गत तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म.प्र.) के लिए घोषित पिछड़ा वर्ग जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का सदस्य हूँ|
  2. मेरा परिवार ग्राम : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में 26/12/1984 के पूर्व से निवास कर रहा है |
  3. मेरे व मेरे परिवार की निम्नलिखित स्त्रोतों से कुल _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रूपये वार्षिक आय है |
      मद
      आय
      (1). कृषि से
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      (2). वेतन से
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      (3). व्यवसाय से
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      (4). अन्य स्त्रोतों से
      _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
      कुल आय - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  4. मैं व मेरा परिवार क्रीमीलेयर (संपन्न वर्ग) के सम्बन्ध में निर्धारित मापदंडो के अंतर्गत नहीं आता है |
  5. मेरे द्वारा अनुविभागीय अधिकारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के समक्ष जाति प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु जो आवेदन-पत्र दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को प्रस्तुत किया जा रहा है. उसमे वर्णित जानकारी मेरे ज्ञान/विश्वास के अनुसार सत्य है |
स्थान:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
गवाह 1:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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गवाह 2:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
शपथकर्ता के हस्ताक्षर
संजरा प्रारूप
अन्य पिछड़ा वर्ग/अनुसुधित जाति/जनजाति सम्बन्धी जाति प्रमाण पत्र हेतु निर्धारित संजरा प्रारूप
संजरा (वंश वृक्ष)
वर्ष 1950/1984 में मुखिया का वंश वृक्ष
मुखिया
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पुत्र पुत्री पत्नी
1.
2.
3.
4.
5.
 
 
आवेदक
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पुत्र पुत्री पत्नी
1.
2.
3.
4.
5.
 
 
हस्ताक्षर आवेदक:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
नाम:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
हस्ताक्षर पटवारी :- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पिता का नाम:- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
नाम :- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
छात्र/छात्रा/आवेदक से सम्बन्ध :- _ _ _ _ _ _ _ _
हल्का नंबर एवं नाम :-  _ _ _ _ _, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _