1. मैं वर्तमान में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में निवासरत हूँ |
2. मेरे नाम से ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हे/एकड़ भूमि है, जिसमे मुझे रूपये _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शब्दों में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की वार्षिक आय होती है |
3. मेरा व्यवसाय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है , इससे मुझे वार्षिक आय रूपये _ _ _ _ _ _ शब्दों में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है |
4. गृह संपत्ति से मेरी वार्षिक आय रूपये _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शब्दों में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है
5. मेरे परिवार में निम्नानुसार सदस्य है |
6. मेरे परिवार के उक्त समस्त सदस्यों की कुल वार्षिक आय रुपये _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शब्दों में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है |
7. मैंने इस शपथ पात्र के पूर्व कोई आय प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया है/सपथ -पत्र प्रस्तुत नहीं किया है |

8. मैंने एक शपथ-पत्र के पूर्व लगभग _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ समय पूर्व एक आय प्रमाण -पत्र/शपथ-पत्र राशि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रूपये वार्षिक का प्राप्त किया/दिया था | मेरी आय अब परिवर्तित हो गई है | अतः परिवर्तित आय राशि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ वार्षिक का आय शपथ पत्र प्रस्तुत किया जा रहा है |
(बिंदु क्रमांक 7 एवं 8 में जो लागू न हो उसे काट दें )