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(परिपत्र दो-१ के कंडिका 6 देखिये)
राजस्व आदेश -पत्र (रेव्हेन्यू ऑर्डर शीट )
तहसीलदार
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
के न्यायालय में मामला क्रमांक_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _सन _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _
विषय - _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रकरण की श्रेणी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ग्राम-
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बंदोबस्त क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ _ पटवारी ह क्र _ _ _ _ _
तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
कलेक्टर का क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ सन _ _ _ _ _ _ _ _ अनुविभागीय अधिकारी का क्रमांक _ _ _ _ _ __ _ _ _ सन_ _ _ __ _ _ _ _
तहसीलदार का क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ सन _ _ _ _ _ _ _ _ _नायब तहसीलदार का क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _सन_ _ _ _ _ _ _ _ _
आदेश अथवा कार्यवाही की तारीख और स्थान
पीठासीन अधिकारी के हस्ताक्षर सहित आवेदन पत्र अथवा कार्यवाही
जहाँ आवश्यक हो, पर्ची व वकीलों के हस्ताक्षर आदेशों के पालन करवाकर लिपिक के संक्षित हस्ताक्षर और प्रकरण की तारिख
1
2
3
श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पिता/पति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के स्वयं के पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जन्म तिथि अंकित करवाने हेतु आवेदन पत्र, शपथ पत्र, अनुपलब्धता प्रमाण पत्र एवं पंचनामा सहित पटवारी रिपोर्ट के साथ समाधान एक दिन योजना के अंतर्गत प्रस्तुत आवेदन प्रस्तुत किया |
प्रकरण पंजीबद्ध हो |
आवेदन के उपस्थित कथन किये गये |
आवेदक द्वारा प्रस्तुत दस्तावेज, शपथ पत्र, अनुपलब्धता प्रमाण पत्र अंकसूची स्वयं के कथन एवं पटवारी रिपोर्ट के आधार पर आवेदक के पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को जन्म तिथि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हुआ प्रमाणित होता है |
अतः आवेदक के पुत्र/पुत्री की जन्म तिथि अंकित करने हेतु पंजीयन आदेश जारी हो |
प्रकरण नस्तीबद्ध हो दाखिल रिकॉर्ड हो |
तहसीलदार
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
प्रति,
श्रीमान तहसीलदार महोदय
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
विषय :-
जन्म/मृत्यु प्रमाण पत्र बनाने हेतु जन्म/मृत्यु तारीख का आदेश पारित करने बाबत |
आवेदक:
महोदय,
आवेदक निम्न कथन के साथ प्रार्थी है :-
यह कि मेरी पत्नी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के यहाँ पुत्र/पुत्री का जन्म दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शब्दों में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को निवास स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में हुआ था |
यह कि मेरे माता/पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की मृत्यु दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शब्दों में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को निवास स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में हुई थी | यह कि भूलवश _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में जन्म का पंजीयन दर्ज नहीं करा पाया है |
यह कि मेरे पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के जन्म का पंजीयन का पंजीयन दर्ज कराकर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कार्य हेतु जन्म प्रमाण पत्र बनवाना चाहता हूँ |
यह कि मेरे माता/पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की मृत्यु का पंजीयन दर्ज कराकर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कार्य हेतु मृत्यु प्रमाण पत्र बनवाना चाहता हूँ |
प्रार्थना
श्रीमान जी से सविनय प्रार्थना है कि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के जन्म/मृत्यु प्रमाण पत्र बनाने हेतु जन्म/मृत्यु तारीख का आदेश पारित करने की महती कृपा करें |
आवेदक
पंचनामा
-: जन्म-मृत्यु :-
हम पंच निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रमाणित करते है कि आवेदक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का जन्म/मृत्यु दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को इनके निज निवास पर हुआ/हुई थी |
हम निम्नलिखित पंच उपरोक्त जानकारी अपने पूर्ण ज्ञान से दे रहे है, पंचनामा पढ़-सुनकर हस्ताक्षर किये |
नाम
पिता का नाम एवं निवास
हस्ताक्षर
1._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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2._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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3._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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4._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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पटवारी टीप :-
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मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ उम्र _ _ _ _ वर्ष आत्मज _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शपथपूर्वक कथन करता हूँ |
निम्नलिखित कथन शपथ पूर्वक कथन करता हूँ |
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हस्ताक्षर शपथकर्ता
- यह कि मेरे/मेरी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ का जन्म/मृत्यु दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में हुआ/हुई थी |
- यह कि मैं भूलवश _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के/की जन्म/मृत्यु होने का पंजीयन _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ मैं दर्ज नहीं करा पाया है |
- यह कि मुझे जन्म/मृत्यु प्रमाण-पत्र की _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कार्य हेतु आवश्यकता है
अतः शपथ-पत्र प्रस्तुत है |
स्थान : _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक :- 23/12/2024
दिनांक :- 23/12/2024
सत्यापन
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आत्मज श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ सत्यापित करता हूँ कि शपथ -पत्र की कंडिका क्रमांक 1 से लेकर 3 तक की जानकारी मेरे ज्ञान से सही व सच है |
स्थान : _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक : 23/12/2024
दिनांक : 23/12/2024
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प्रारूप क्रमांक 14 (ख)
नियम 4 (3) देखिये
मध्यप्रदेश सरकार जन्म एवं मृत्यु विभाग
अनुपलब्धता प्रमाण - पत्र
जन्म मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम 959 की धारा के अधीन जारी किया गया ।
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमति/कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आत्मज / पत्नि
श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ अनुरोध पर राज्य के नगर पालिक निगम/नगरपालिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /ग्राम पंचायत _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में स्थायी क्षेत्रों से संबंधित रजिस्ट्रीकरण
अभिलेखों में तलाश की गई और पाया गया कि वर्ष _ _ _ _ _ _ के रजिस्टर में उपलब्ध नहीं है ।तथापि ऊपर उल्लेखित स्थान पर जन्म / मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम 959 अधीन प्राप्त किए गए तथा फाईल किए गए।
रिपोर्ट देने वाले प्रारूपों के भूल अभिलेखों में से निम्नलिखित जानकारी दी गई ।
1. नाम
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2. पिता का नाम
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3. माता का नाम
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4. लिंग
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5. निवास स्थान का पता
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6. जन्म/ मृत्यु दिनांक
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7. जन्म/ मृत्यु स्थान
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