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(परिपत्र दो-१ के कंडिका 6 देखिये)
राजस्व आदेश -पत्र (रेव्हेन्यू ऑर्डर शीट )
तहसीलदार
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के न्यायालय में मामला क्रमांक_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /बी-121/ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
विषय - _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रकरण की श्रेणी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/बी-121/ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ग्राम-
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बंदोबस्त क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ _ पटवारी ह क्र _ _ _ _ _
तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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कलेक्टर का क्रमांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ सन _ _ _ _ _ _ _ _ अनुविभागीय अधिकारी का क्रमांक _ _ _ _ _ __ _ _ _ सन_ _ _ __ _ _ _ _
आदेश क्रमांक अथवा कार्यवाही की तारीख और स्थान
पीठासीन अधिकारी के हस्ताक्षर सहित आवेदन पत्र अथवा कार्यवाही
जहाँ आवश्यक हो, पर्ची व वकीलों के हस्ताक्षर आदेशों के पालन करवाकर लिपिक के संक्षित हस्ताक्षर और प्रकरण की तारिख
1
2
3
प्रार्थी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पिता/पति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ द्वारा इस आशय का आवेदन पत्र, शपथ पत्र, स्वप्रमाणित घोषणा सहित प्रस्तुत किया कि वह आर्थिक रुप से कमजोर वर्ग के अंतर्गत आता है | अत: उसे म.प्र, शासन सामान्य प्रशासन विभाग मंत्रालय भोपाल को क्रमांक एफ सी - 3-8/2019/1/3, भोपाल दिनांक 06-05-2019 एवं 02/07/2019 के अनुसार EWSs का प्रमाण पत्र प्रदाय का निवेदन किया है | प्रकरण B-121 मद में दर्ज हो | प्रार्थी को समझ में सुनाया गया|
मेरे द्वारा प्रार्थी के प्रस्तुत दस्तावेजों का अध्ययन किया गया | प्रार्थी ने शपथ पत्र में दर्शाया कि वह शासन द्वारा निर्धारित समस्त ' मापदंडो को पूरा करता है व समस्त स्त्रोतों से उसकी आय 8 लाख से कम है व शासन द्वारा निर्धारित अन्य मापदंडों को पूर्ण करता है । अत: अनुलग्न-1 में उसे EWSs के प्रमाण पत्र की पात्रता है |
प्रार्थी के शपथ पत्र व स्वघोषणा अनुसार प्रार्थी EWSs को का प्रमाणपत्र अनुलग्न-1 में जारी किया जाना स्वीकार किया जाता है | पृथक से प्रमाण पत्र जारी हो | बाद पूर्णता प्रकरण दायरा पंजी से कम किया जाकर दाखिल रिकार्ड हो |
तहसीलदार
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
कार्यालय पटवारी हल्का _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
प्रति,
श्रीमान तहसीलदार महोदय
वृत्त _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
वृत्त _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
विषय:-
सामान्य वर्ग के आर्थिक रुप से कमजोर वर्ग के सदस्यों द्वारा प्रस्तुत किए जाने वाला आय एवं परिसम्पत्ति प्रमाण पत्र बाबत |
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/ कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ थाना _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के स्थायी निवासी है | आवेदक आर्थिक रुप से कमजोर वर्ग के सदस्य है । क्योंकि वित्तीय बर्ष _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में इनके परिवार की कुल वार्षिक आय 8 लाख ( आठ लाख रुपये ) से कम हैं इनके परिवार के स्वामित्व में निम्नलिखित में से कोई भी परिसम्पत्ति नही है |
- 5 एकड़ कृषि योग्य भूमि अथवा इससे ऊपर |
- एक हजार वर्गफुट अथवा इससे अधिक क्षेत्रफल का फ्लैट
- अधिसूचित नगरपालिका के अंतर्गत 100 वर्ग अथवा गज अथवा इससे अधिक का आवासीय भूखण्ड |
- अधिसूचित नगरपालिकाओं के अलावा अन्य क्षेत्र में अंतर्गत 200 वर्ग अथवा गज अथवा इससे अधिक का आवासीय भूखण्ड |
- श्री/श्रीमती/ कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के सदस्य है जो कि अनुसूचित जाति/जनजाति अथवा अन्य पिछड़ा वर्ग के रूप में अधिसूचित नहीं है
पटवारी
राजस्व निरीक्षक के हस्ताक्षर
शपथ-पत्र
मैं शपथग्रहिता सत्य प्रतिज्ञा पर कथन करता हूँ कि :-
मेरा नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ उम्र _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ व्यवसाय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ मैंने अपने पुत्र/पुत्री के लिए आर्थिक रूप से कमजोर वर्ग (EWS) का आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र चाहा है |
मैंने आश्रित _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ भारत सरकार के संस्थान में प्रवेश/नौकरी हेतु आवेदन पत्र पेश किया है जिसके लिए मुझे आय एवं संपत्ति के प्रमाण पत्र की आवश्यकता है |
मेरी एवं मेरे परिवार की समस्त स्त्रोतों से आय एवं संपत्ति की जानकारी निम्नानुसार है :-
-
मेरे एवं मेरे परिवार के नाम से भारत के ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हेक्टेयर कृषि भूमि है/नहीं है |मेरे पति/पत्नी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ एवं मेरे पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (18 वर्ष से कम उम्र के) नाम से ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हेक्टेयर कृषि भूमि है/नहीं है |
- मेरे पति/पत्नी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ एवम मेरे पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (18 वर्ष से कम उम्र के) नाम से ग्राम/नगर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में 1000 वर्गफ़ीट या अधिक का आवासीय मकान या फ्लैट है /अथवा नहीं है |
- मेरे पति/पत्नी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ एवम मेरे पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (18 वर्ष से कम उम्र के) नाम से ग्राम/नगर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में 100 वर्गयार्ड या अधिक का आवासीय प्लाट अधिसूचित नगरपालिका में है /नहीं है |
- मेरे पति/पत्नी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ एवम मेरे पुत्र/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (18 वर्ष से कम उम्र के) नाम से ग्राम/नगर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में 200 वर्गयार्ड या अधिक का आवासीय प्लाट अधिसूचित नगरपालिका से अन्य स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में है /नहीं है |
- मेरी जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ है | मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम/नगर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ म.प्र. का मूल निवासी हूँ |
- मेरे आय प्रमाण पत्र अनुसार मेरी एवं परिवार की वार्षिक आय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रूपये है
-
अन्य विवरण
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मैंने आवेदन अनुसार स्वयं एवं अपने परिवार की आय एवं सम्पत्ति का पूर्ण परीक्षण कर लिया है | पूर्णतः संतुष्ट होने के परचात ही यह शपथ पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ | यदि मेरे द्वारा कोई भी गलत जानकारी प्रस्तुत की जाती है | तो उसके लिये मैं स्वयं उत्तरदायी रहूँगा एवं गलत जानकारी पेश करने के संबंध में जो भी विधि अनुसार कार्यवाही या 'दण्ड होगा वह मुझे स्वीकार होगा | साथ ही मेरे पुत्र /पु्री के साथ संलग्न भारत सरकार पत्र के परिशिष्ट ''अ'' के बिंदु क्रमांक 4 के अनुसार मेरे द्वारा अ.जा./ अ.ज.जा./अ.पि.वर्ग. के रुप में लाभ प्राप्त नहीं किया है तथा मेरे संपूर्ण परिवार की आय 8 लाख से कम है | मेरे द्वार समस्त स्रोत जैसे वेतन/ कृषि भूषि/व्यवसाय इत्यादि से प्राप्त आय का प्रमाण पत्र आयकर विभाग को रिटर्न के रुप में प्रस्तुत कर दिया गया है |
गवाह 1 :-
नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
व्यवसाय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
हस्ताक्षर ( आवेदक )
नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
व्यवसाय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
गवाह 2 :-
नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
व्यवसाय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
प्रति,
श्रीमान तहसीलदार महोदय
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (म. प्र.)
विषय:-
आर्थिक रुप से कमजोर वर्ग का आय एवं संपत्ति का प्रमाण पत्र प्रदाय करने बावत |
संदर्भ:-
म. प्र. शासन सामान्य प्रशासन विभाग मंत्रालय भोपाल के आदेश क्रमांक एफ सी-3-8/209/1 /3, भोपाल दिनांक 06/05/201 9 के पालन सें |
महोदय,
यह कि मैं प्रार्थी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के अंतर्गत विगत _ _ _ _ _ _ वर्षो से निवास करता हूँ |
मेरे नाम से ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हेक्टेयर कृषि भूषि दर्ज है | जो 5 एकड़ से कम कृषि भूमि है | मेरे नाम से ग्राम/शहर में 100 वर्ग गज से अधिक का आवासीय मकान नहीं है |।मैं शासन द्वारा निर्धारित 8 लाख रु. की आय से कम आय धारित करता हूँ | मैं शासन द्वारा निर्धारित EWSs का लाभ लेने के लिए पात्र हूँ | मेरी समस्त स्त्रोतों से आय 8 लाख रु. से कम है | मेरे द्वारा पृथक से शपथ पत्र, पेन कार्ड व आधार कार्ड निर्धारित प्रारुप की दो प्रतियां प्रेषित की जा रही | मुझे EWSs श्रेणी का प्रमाण पत्र जारी करने का निवेदन है |
प्रार्थी
( नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
निवास _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
मो. न. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
( सामान्य प्रशासन विभाग का ज्ञापन क्रमांक एफ 07-11/2019/आ.प्र.एक. दिनांक 02 जुलाई 2019 का संलग्नक )
मध्यप्रदेश शासन
कार्यालय का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आर्थिक रुप से कमजोर वर्ग के सदस्य द्वारा प्रस्तुत किया जाने वाले आय एवं परिसम्पत्ति प्रमाण-पत्र प्रमाण पत्र संख्या _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ वित्तीय वर्ष _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के लिए मान्य प्रमाणित किया जाता है श्री/श्रीमती/कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पुत्र/पति/पुत्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम/क़स्बा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पोस्ट ऑफिस _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ थाना _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ राज्य _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिन कोड _ _ _ _ _ _ _ _ के स्थायी निवासी है | जिनका फोटोग्राफ नीचे अभिप्रमाणित है, आर्थिक रुप से कमजोर वर्ग के सदस्य हैं, क्योकिं वित्तीय वर्ष _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में इनके परिवार की कुल वार्षिक आय 08 लाख ( आठ लाख रुपये पात्र) से कम है | इनके परिवार के स्वामित्व में निम्मलिखित में से कोई भी परिसम्पत्ति नहीं है :-
- जिसमें पास 5 एकड़ या उससे अधिक भूमि हो ( जिसके खसरे में तीन साल से लगातार उसर, पथरीली , बीहड़ भूमि अंकित हो, वह भूमि में शामिल नहीं होगी ) |
- जिसके पास 1200 वर्गफुट से अधिक का आवासीय मकान/फ्लेट नगर निगम क्षेत्र में स्थित हो |
- जिसके पास नगर यालिका क्षेत्र में 1500 वर्गफुट से अधिक का आवासीय मकान फ्लेट हो |
- नगर परिषद् क्षेत्र में जिसके पास 1800 वर्गफुट से ज्यादा आवासीय मकान/फ्लेट हो |
2. श्री/श्रीमती/कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के सदस्य है जो अनुसूचित जाति/जनजाति/अन्य पिछड़ा वर्ग के रूप में अधिसूचित नहीं है
आवेदक का पासपोर्ट साइज का अभिप्रमाणित फोटोग्राफ
हस्ताक्षर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (कार्यालय मुहर सहित)
पूरा नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पदनाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
अनुविभागीय अधिकारी/तहसीलदार