श्रीमान तहसीलदार/नायाब तहसीलदार महोदय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के न्यायालय में श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आत्मज _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को आपको इसके द्वारा यह सूचना दी जाती है कि अनुलग्न विवरण में दिये गये ब्यौरे के अनुसार भू राजस्व की बकाया के कारण _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रूपये आपसे प्राप्य है आपने इस सूचना पत्र की प्राप्ति से _ _ _ _ _ दिनो के भीतर शास्ति एवं आदेशिका फीस के रूप मे _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रूपयों सहित उक्त रकम नही चुकाई तो आपके विरूद्ध प्राप्य रकमों की वसूली के लिये विधि अनुसार बलात् कार्यवाही की जायेगी।

(न्यायालय अविअ महोदय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के रा प्र क्र _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आदेश दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के अनुसार निर्धारित भू-राजस्व की बसूली के अनुपालन में)