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मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ उम्र _ _ _ _ वर्ष पिता/पति श्री_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शपथपूर्वक कथन करता हूँ |
1. यह कि मेरे माता/पिता/अन्य के नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ भूमि मौजा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प.ह.नं. _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में स्थित खसरा नंबर_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रकबा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कुल रकबा _ _ _ _ _ _हे. भूमि राजस्व रिकॉर्ड में दर्ज है|
2. यह कि मेरे पिता/माता/अन्य _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की मृत्यु दिनांक _ _ _ _ _ _ को हो चुकी है जिनके वैध वारसान संजरा निम्न अनुसार है |
2. यह कि मेरे पिता/माता/अन्य _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की मृत्यु दिनांक _ _ _ _ _ _ को हो चुकी है जिनके वैध वारसान संजरा निम्न अनुसार है |
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| पुत्र | पुत्री | पत्नी/बेवा |
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3.यह की उक्त भूमि पर ऊपर दर्शित संजरा अनुसार वारसान राजस्व रिकॉर्ड में दर्ज किये जायें एवं उल्लेखित वारसान के अलावा कोई अन्य वारसान नहीं है |
स्थान : _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक : _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक : _ _ _ _ _ _ _ _
मैं उपरोक्त शपथकर्ता सत्यापित करता/करती हूँ की शपथपत्र की कंडिका 01 से 03 में अंकित कथन मेरे स्वतः के ज्ञान व अनुभव के अनुसार सही व सत्य है |
स्थान : _ _ _ _ _ _ _
दिनांक : _ _ _ _ _ _ _
दिनांक : _ _ _ _ _ _ _
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हस्ताक्षर शपथकर्ता