विनम्र निवेदन है कि मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता/पति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पटवारी हल्का न _ _ _ _ का निवासी हूँ और मौजा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पटवारी हल्का न _ _ _ _ रा नि म _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में मेरे पिता/माता/भाई _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के नाम पर भूमि खसरा नंबर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रकबा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हे. कुल रकबा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ हे. है, जो कि दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को फौत हो चुके है जिनके वैध वारसान निम्न संजारा अनुसार है :-