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Form No. 3
MEDICAL CERTIFICATE OF FITNESS TO RETURN TO DUTY
Signature of the Government Servant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ do hereby Certify that I have carefully examined that Shri/Smt./Kumari _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Whose Signature is given above and find that he/she has recovered from his/her illness and is now fit to resume duties i.e. Government Service I also certify that before arriving at this decision I have examined the Original certificate (s) and statements of the case (cr certified copies there of) on which leave was granted or extended and have taken these into consideration in arriving at my decision.
Place: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Authorised Medical
Date: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Attendent
स्वास्थ्य का चिकित्सा प्रमाण-पत्र
शासकीय कर्मचारी के हस्ताक्षर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रमाणित करता हूं कि मैंने श्री/श्रीमती/कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिसका हस्ताक्षर ऊपर अंकित है, का सावधानीपूर्वक परीक्षण किया है | और मैंने पाया है कि वह अपनी बीमारी से उबर चुके है और अब अपने कर्तव्यों यानी सरकारी सेवा में अपना काम पुनः सँभालने योग्य हो गये है | मैं यह भी प्रमाणित करता हूं कि इस निर्णय पर पहुंचने से पहले मैंने मूल प्रमाण पत्र की जांच कर ली है | और मामले के बयान (उसकी सीआर प्रमाणित प्रतियां) जिस पर छुट्टी दी गई थी या बढ़ाई गई थी, उनकी जाँच कर ली है और अपने निर्णय पर पहुंचने पर उन्हें दृष्टिगत रखा गया है |
स्थान: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
परीक्षा करने वाले चिकित्सा
दिनांक: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
अधिकारी के हस्ताक्षर एवं पदनाम