पेज की सूची (Govt Employee)
  1. अर्जित अवकाश आवेदन फॉर्म
  2. फॉर्म 16
  3. फॉर्म 12(C)
  4. चिकित्सा प्रमाण पत्र (मेडिकल अवकाश)
  5. चिकित्सा प्रमाण पत्र (मेडिकल फिटनेस)
In lieu of Form ITS 12-C
Statement of Income u/s 192 (2B) of the Income Tax Act. 1961
for the year ending 31st March _ _ _ _ _ _ _ _
(To be submitted by Assessee-Employee to his employer for salary upto februry)
(For employees having gross income more then Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ per annum)
Financial year वित्तीय वर्ष
Assessment year कर निर्धारण वर्ष
Name of the Employee कर्मचारी का नाम
Designation पद
PAN No. पेन न
1. वेतन से आय Income from salay धारा-16(1)
  1. वेतन से आय (Pay+DA+_ADA+CCA+HRA)
  2. बकाया वेतन (Arears)
  3. छुट्टी का नगदीकरण बकाया वेतन (Encashment of Leave)
  4. अन्य परिलब्धियाँ (Other perquiriter) धारा-17(2)
 
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
योग (1) Total (1)
 Rs.
2. मकान किराया भत्ता छूट HRA Rebate (मकान किराया रसीद की फोटोकॉपी)
  1. मकान किराया भत्ता HRA Received
  2. वेतन एवं मंहगाई भत्ते का 10% से अधिक दिया गया किराया
  3. वेतन एवं मंहगाई भत्ते का 40% उपरोक्त में काम हो घटायें
 
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. सकल वेतन Gross Salary Balance (1-2) Rs.
4.  (i) मनोरंजन भत्ते के सम्बन्ध में कटौती (धारा 16 (ii))
(ii) नियोजन कर/वृत्तिकर धारा (धारा 16 (iii))
(iii) स्टैण्डर्ड डिडक्शन अधिकतम 50,000=00
 
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. कॉलम 4 का योग (Total Column four) Rs.
6. कर योग्य वेतन (Taxable salary)(3-5)) Rs.
7. गृह संपत्ति से कर योग्य आय Net Taxable Income from House Property Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
8. पूँजी अधिलाभ से आय (Income from capital Gains)
(a) अल्पकालिक Rs _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(b) दीर्घकालिक Rs _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
9.
अन्य स्त्रोतों से आय (Income from other Sources) ( मित्रो से मिली गिफ्ट से अधिक होने पर पूरी) जीवन बीमा, अवयस्क की आय (बाल कलाकार को छोड़कर) 1500/- रु से अधिक हो तो, इसमें कम्पनियो से प्राप्त लाभांश इसमें प्रतिभूतियों पर ब्याज, यूनिट ट्रस्ट, म्युचुअल लॉटरी एवं ब्याज शामिल है | धारा 80 ccc के अन्तर्गत प्राप्त पेंशन इक्विटी ओरिएंटेड म्युचुअल फण्ड दवरा 10% काटकर प्राप्त डिविडेंट
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
10. कृषि से आय Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
11. सकल कुल आय Rs.
12. कटौतियां (Deductions) U/s 24 (i) (iv) गृह ऋण पर ब्याज अधिकतम 2 लाख
(यदि मकान की खरीद या निर्माण, ऋण लेने के 3 वर्ष के अंदर पूर्ण हो गया है)
 Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. (U/s) चैप्टर-6 एक के तहत अनुज्ञेय कटौतियां (Deduction under chapter VI-A) सेक्शन 80 C के तहत छूट अधिकतम 1,50,000 तक निम्न जमाओ पर उपलब्ध
(a). अनुसूचित बैंक या पोस्ट ऑफिस में 5 वर्ष या अधिक की स्थायी जमा (Tax Saver FDR)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(b). जीवन बीम प्रीमियम (स्वयं पत्नी या बच्चों का) बीमा धन का 10% तक सीमित
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(i). समूह बीमा योजना अंशदान Contribution in GIS/FBR
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(c). लोक भविष्य निधि अंशदान Contribution in PPF अवयस्क कहते सहित
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(d). प्रमाणित प्रोविडेंट फण्ड या अनुमोदित Supemuation फण्ड में कर्मचारी का अंशदान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(i). सामान्य भविष्य निधि अंशदान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(ii). UTI की रिटायरमेंट बेनिफिट स्कीम में अंशदान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(e). केंद्र सरकार/पोस्ट ऑफिस की NSC में जमा (NSC Purchased)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(f). यू टी आई या एल आई सी म्युचुअल फण्ड के विनिर्दिष्ट यूनिट लिंक्ड इंश्योरेंस प्लान में अंशदान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(i). यूनिट लिंक्ड बीमा प्लान 1971 एवं धनरक्षा प्लान 1989
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(ii). राष्ट्रीय बचत योजना 1992 Contribution NSC 1992
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(iii). भारतीय यूनिट ट्रस्ट के यूनिटों के लिए भुगतान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(g). करदाता के किन्ही दो बच्चो की भारत में पूर्णकालिक शिक्षा के लिए ट्यूशन फीस का भुगतान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(h). सीनियर सिटीजन सेविंग स्कीम में जमा
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(i). अधिसूचित म्युचुअल फण्ड द्वारा स्थापित पेंशन फण्ड में अंशदान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(j). सुकन्या समृद्धि योजना में अंशदान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(k). केंद्र सरकार द्वारा अधिसूचित कंपनी के म्युचुअल फण्ड में अंशदान ELSS
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(l). आवासीय मकान के क्रय/निर्माण हेतु लिए गए ऋण की वापिसी के लिए किया गया भुगतान
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s 80CCC भारतीय जीवन बीमा निगम या अन्य बीमा कंपनी की पेंशन योजना में जैसे जीवन सुरक्षा प्लान में निवेश पर अधिकतम,50,000 तक का अंशदान कटौती योग्य है
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
U/s 80CCD-1B के अंतर्गत NPS में करदाता के अंशदान पर अधिकतम 50000 तक की छूट
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. (1)
धारा 80CCE (80C, 80CCC, 80CCD (AB)) को मिलाकर अधकतम एक लाख पचास हजार में तक का अंशदान कटौती योग्य है |
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
13. (2)
U/s 80D के अंतर्गत मेडिकल बीमा प्रीमियम या केंद्र सरकार के हेल्थ स्कीम में अंशदान की छूट 25000/- तक 60 वर्ष से अधिक उम्र के करदाता के लिये 50,000/- तक की छूट की माता-पिता के स्वास्थ्य बीमा का प्रीमियम जमा करवाने के लिए 25,000/- यदि माता-पिता 60 वर्ष से अधिक है तो 50,000/- (यह छूट उक्त छूट के अतिरिक्त है | यदि वरिष्ठ नागरिक का स्वास्थ्य बीमा नहीं है तथा इलजा पर खर्च हुआ है तो अधिकतम 50,000/- रूपये तक की छूट मिलेगी
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
( चिकित्सा जांच व्यय 5,000 रूपये तक भी उपरोक्त सीमा में शामिल )
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
80DD के अंतर्गत विकलांग आश्रित की चिकित्सा अथवा भरण पोषण पर छूट अधिकतम 75,000/-, 80% से अधिक विकलांग पर छूट सीमा 1.25,000/- तक
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
80DDB के अधीन स्वयं या आश्रित के दीर्ध स्थायी एवं जटिल रोगों के इलाज हेतु अधिकतम 40,000/- तक 60 वर्ष से अधिक 1,00,000/-
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
80U शारीरिक या मानसिक अपंग नेत्रहीन करदाता को 75,000/- की छूट 80% से अधिक विकलांगता पर छूट 1,25,000/- रूपये तक किसी व्यक्ति के द्वारा अपने पति/पत्नी या बच्चो की उच्चा शिक्षा के लिए, लिये गए कर्ज पर व्याज (कोई सीमा नहीं)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
धारा 80TTA व्यक्ति एवं HUF को सेविंग बैंक पर ब्याज की 10,000/- रूपये तक की अधिकतम छूट
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
* पीपीएफ एवं सुकन्या समृद्धि योजना से ब्याज की आज अधिकतम (1,50,000)
* कम्पनियो से प्राप्त लाभांश
* मकान किराये से प्राप्त राशि का 30% यदि मकान की मरम्मत कराई हो
* कम्पनियो से प्राप्त 10 लाख तक लाभांश पर की छूट
* इक्विटी ओरिएंटेड म्युचुअल फण्ड द्वारा 10% कर काटने के पश्चात प्राप्त डिविडेंट धारा 80EEB व्यक्ति करदाता को खाता वर्ष 19-20 से नई इलेक्ट्रिक वहां खरीदने पर लिए गए ऋण के व्याज चुकाने पर अधिकतम 1.5 लाख रूपये की अतिरिक्त छूट है |
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
U/s
धारा 80TTB सीनियर सिटीजन को FDR या RD से ब्याज से आय में अधिकतम 50,000 तक की छूट
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
धारा 80EEA के तहत नये मकान ऋण पर ब्याज की छूट 1.5 लाख
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
14. कॉलम 13(1) + 13(2) का योग Rs.
15. कॉलम 12+14 का योग Rs.
16. कर योग्य शुद्ध आय (et Taxable Income)(11-15) मकान संपत्ति से हानि (8 वर्षो तक समायोजन के आधार पर) Rs.
17. कर योग्य शुद्ध कुल आय की राशि निकटतम 10/- तक पूर्णांकित (कॉलम 16 के अनुसार) Rs.
18. कर की गणना Tax on Taxable Income
  1. सीनियर सिटीजन के लिए जिनकी उम्र 60 वर्ष या अधिक हो |
    3,00,000 तक Nill, 3,00,001 से 5,00,000 तक - 5%, 5,00,001 से 10,00,000 तक - 20%, 10,00,000 से अधिक पर 30%
  2. अति वरिष्ठ नागरिक (जिनकी उम्र 80 वर्ष या अधिक हो)
    5,00,000 तक Nill, 5,00,001 से 10,00,000 तक - 20%, 10,00,000 से अधिक पर 30%
  3. अन्य सभी के लिए For any other individual/HUF/AOP/BOI
    2,50,000 तक Nill, 2,50,001 से 5,00,000 तक - 5%, 5,00,001 से 10,00,000 तक - 20%, 10,00,000 से अधिक पर 30%
Rs.
19. योग कॉलम 18 का (Total Column 18 ) कॉलम 17 के आधार पर आयकर Rs.
20.
कृषि आय पर कर में छूट
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
21.
धारा 88E के अंतर्गत छूट
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
22.
राहत U/s 89 (बकाया राशि के कर का अंतर)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
23.
(धारा 87) यदि कुल आय 5 लाख रु से काम है तो आयकर की राशि 12500 रु जो कम हो छूट योग्य
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
24. कुल आयकर में छूट (20+21+22+23) Rs.
25. शुद्ध देय आयकर (Net Income Tax payable)(19-24) Rs.
26.
देय आयकर सरचार्ज-10,00,000 से अधिक कर योग्य आय पर सेक्शन 88 की अनुज्ञेय कटौतियां घटाने के पश्चात देय आयकर पर 10% अति. सरचार्ज
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
27.
4% चिकित्सा एवं शिक्षण उपकार 4% शुद्ध देय आयकर का (कॉलम 25 का 4%)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
28.
उच्च शिक्षा उपकर Higher Education cess (कॉलम 25 का 1% या 27 का आधा)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
29.
कुल देय आयकर (Total Tax Payable) (25+26+27+28)
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
30.
अग्रिम भुगतान की गई आयकर राशि Advance Tax Paid
चालान न _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rs. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
सत्यापन: मैं एतद द्वारा घोषित हूँ कि उपरोक्त जानकरी सत्य एवं पूर्ण है |
स्थान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
निर्धारिती के हस्ताक्षर
नोट:- उपरोक्त फार्म को सम्बंधित कार्यालय से मिलाकर या सम्बंधित अधिकारी से सलाह लेकर ही उपयोग करें, किसी भी गलती के लिए मुद्रक या विक्रेता जिम्मेदार नहीं होगा |