| क्र | शीर्षक | विवरण |
| 1 | विपत्तिग्रस्त व्यक्ति का नाम और उसके पिता का नाम तथा पूर्ण पता | |
| 2 | विपत्तिग्रस्त व्यक्ति कृषक है अथवा गैर कृषक? यदि कृषक है तो कृषि भूमि का पूर्ण ब्यौरा | |
| 3 | हानि का पूर्ण ब्यौरा- (एक) फसल हानि (दो) पशु /पक्षी /(सुर्गी/ मुर्गा) हानि (तीन) मकान की क्षति - (क्षतिग्रस्त मकान का पूर्ण विवरण - आकार प्रयोजन एवं क्षति के विवरण) (चार) कपडा /बर्तन/ खाघानन की हानि (पांच) जनहानि (मृतक से आवेदक का संबंध) (छः) शारिरिक अंग हानि अन्य हानि- (जिसके लिए रा0 पु0 परिपत्र 6-4 में सहायता देय है) | |
| 4 | क्या विपत्तिग्रस्त व्यक्ति निराश्रित है और क्या उसका कोई ऐसा सम्बन्धी या मित्र नहीं है जो उसकी सहायता कर सके ? | |
| 5 | पूर्ण औचित्य बतलाते हुए वित्तीय सहायता जो तत्काल दी जानी चाहिए, उसका ब्यौरेवार विवरण | |
| 6 | क्या स्थानीय दान के जरीये व्यवस्था संभव नहीं है? | |
| 7 | क्या विपत्तिग्रस्त व्यक्ति, ऋण चाहता है और क्या वह कोई शोधक्षम प्रतिभूति देने के लिए तैयार है | |
| 8 | कितना ऋण मांगा है? ऋण दिये जाने का पूर्ण औचित्य बताया जाना चाहिए | |
| 9 | अन्य विवरण |