1. मैं वर्तमान में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में निवासरत हूँ |
2. मेरी पत्नी का नाम श्रीमती _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ एवं उम्र (लगभग)_ _ _ _ वर्ष है |
3. मेरे अवयस्क पुत्र/पुत्री :
1. श्री/कु._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु (लगभग)_ _ _ _ _ _ _ _ वर्ष
2. श्री/कु. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ आयु (लगभग)_ _ _ _ _ _ _ _ वर्ष
4. (यहाँ म.प्र. शासन के ज्ञापन क्र. सी-3 -7 -2013-3-एक दिनांक 25 सितम्बर 2014 , में वर्णित निर्देश के अंतर्गत आवेदक पात्रता की निम्न में से जिन-जिन श्रेणियाँ में आता है उनका विवरण अंकित करें | )
5. मेरे परिवार में निम्नानुसार सदस्य है |
1. मैं, म.प्र. के मकान नंबर_ _ _ _ _ _ _मोहल्ला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _में वर्ष _ _ _ _ _ में पैदा हुआ/हुई हूँ |
2. मैं, म.प्र. के मकान नंबर_ _ _ _ _ _ _मोहल्ला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _में विगत 10 वर्ष से निरंतर निवासरत हूँ (आवेदक म.प्र. में काम से काम १० वर्ष से निरंतर निवासरत हो | यदि १० वर्ष की अवधि में 1 से अधिक स्थानों पर निवासरत रहे तो कब से कब तक कहाँ कहाँ निवासरत रहे इसका पूर्ण विवरण अंकित किया जाये | )
3. मैं राज्य शासन की सेवा में वर्तमान में पद का नाम_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _कार्यालय का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _विभाग का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _के पद पर पदस्थ हूँ /से सेवानिवृत्त हुआ हूँ |
4. मैं म.प्र. शासन के अंतर्गत स्थापित_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _नामक संस्था/निगम/मंडल/आयोग में_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _पद पर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _कार्यालय में सेवारत/सेवानिवृत्त कर्मचारी हूँ | (कार्यरत/सेवानिवृत्ति पद के नाम के साथ कार्यरत कार्यालय/जिस कार्यालय से सेवानिवृत्त हुए उसका पूर्ण विवरण दें | )
5. मैं केंद्र शासन के_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _विभाग में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _के पद पर कार्यालय _ _ _ _ _ _ _तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _जिला _ _ _ _ _ _ _के पद पर 10 वर्ष से पदस्थ होकर कार्यरत हूँ | ( कार्यरत पद का नाम एवं कार्यालय का विवरण तथा पता )
6. मैं अखिल भारतीय सेवाओं के म.प्र. राज्य को आवंटित (आवंटन वर्ष_ _ _ _ _ _बैच ) अधिकारी हूँ | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _पद पर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _कार्यालय/मंत्रालय _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _में पदस्थ हूँ/से सेवानिवृत्त हुआ हूँ |
7. मैं म.प्र. में संवैधानिक/विधिक_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _पद पर महामहिम राष्ट्रपति/राज्यपाल द्वारा नियुक्त हूँ | (पद, कार्यालय का पूर्ण विवरण दिया जाये | )
8. मैं भूतपूर्व सैनिक हूँ तथा मैंने म.प्र. में 5 वर्षो तक (अवधि_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _) निवास किया है/ अथवा मेरे परिजन म.प्र. में पहले से ही निवासरत है |(इसकी पुष्टि हेतु सैनिक कल्याण संचनालय का प्रमाण पत्र संलग्न करे | )
हस्ताक्षर