I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ after Careful personal examination of the case here certify that Shri/Smt./Kumari _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Whose Signature is given above is suffering From _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ and I consider that a period of absence from duty of _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ W.e.f. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ is absolutely necessary for the restoration of his/her health.

मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रकरण की सावधानी से व्यक्तिगत परीक्षण करने _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के उपरांत मैं प्रमाणित करता हूँ कि श्री/श्रीमती/कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिसके हस्ताक्षर ऊपर किये गये, रोग से पीड़ित है तथा मेरे विचार से उसने स्वास्थ्य लाभ के लिए अनुपस्थिति पूर्णतः आवश्यक है |