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Form No. 4
(See Rule 17)
MEDICAL CERTIFICATE FOR GOVT. SERVANTS RECOMMENDED LEAVE OR EXTENSION OF LEAVE OR COMMUTATION OF LEAVE
Signature of the Government Servant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ after Careful personal examination of the case here certify that Shri/Smt./Kumari _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Whose Signature is given above is suffering From _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ and I consider that a period of absence from duty of _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ W.e.f. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ is absolutely necessary for the restoration of his/her health.
Place: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Authorised Medical
Attendent
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
चिकित्सा प्रमाण-पत्र
(See Rule 17)
सरकारी कर्मचारियों के लिए चिकित्सा प्रमाण पत्र अनुशंसित छुट्टी और छुट्टी का विस्तार और छुट्टी का परिवर्तन
शासकीय कर्मचारी के हस्ताक्षर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प्रकरण की सावधानी से व्यक्तिगत परीक्षण करने _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के उपरांत मैं प्रमाणित करता हूँ कि श्री/श्रीमती/कुमारी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिसके हस्ताक्षर ऊपर किये गये, रोग से पीड़ित है तथा मेरे विचार से उसने स्वास्थ्य लाभ के लिए अनुपस्थिति पूर्णतः आवश्यक है |
स्थान: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
परीक्षा करने वाले चिकित्सा
अधिकारी के हस्ताक्षर एवं पदनाम
इनको भी देखें :-

Medical Leave Form 4/चिकित्सा अवकाश आवेदन फॉर्म (सरकारी कर्मचारी के लिए) :

चिकित्सा अवकाश (Medical Leave) वह अवकाश होता है जो कर्मचारियों को उनके स्वास्थ्य संबंधी समस्याओं या बीमारियों के कारण मिलता है। इस अवकाश का उद्देश्य कर्मचारियों को उनके स्वास्थ्य को सुधारने और आराम करने के लिए समय देना है।
चिकित्सा अवकाश आवेदन फॉर्म 4 एक सरकारी कर्मचारी द्वारा लिया जाने वाला वह औपचारिक आवेदन पत्र है, जिसे वे चिकित्सा अवकाश की स्वीकृति के लिए अपने विभाग या नियोक्ता को प्रस्तुत करते हैं। यह फॉर्म विशेष रूप से तब आवश्यक होता है जब कर्मचारी को लंबी बीमारी के कारण अवकाश की आवश्यकता होती है।
फॉर्म 4 क्या है?
फॉर्म 4 एक आधिकारिक दस्तावेज है जिसका उपयोग सरकारी कर्मचारी अपनी बीमारी या स्वास्थ्य संबंधी समस्याओं के कारण चिकित्सा अवकाश के लिए आवेदन करने हेतु करते हैं। यह फॉर्म न केवल अवकाश के लिए कर्मचारी की मांग को दर्ज करता है, बल्कि इसमें कर्मचारी की बीमारी, इलाज, और डॉक्टर से प्राप्त प्रमाणपत्र भी संलग्न होते हैं, जिससे यह प्रमाणित किया जाता है कि कर्मचारी को वास्तविक रूप से चिकित्सा अवकाश की आवश्यकता है।
फॉर्म 4 के मुख्य भाग:
चिकित्सा अवकाश फॉर्म 4 में निम्नलिखित जानकारी शामिल होती है:
  1. कर्मचारी का व्यक्तिगत विवरण (Employee's Personal Details):
    • कर्मचारी का पूरा नाम
    • कर्मचारी का पदनाम (Designation)
    • विभाग का नाम
    • कर्मचारी का पता
    • पैन नंबर और कर्मचारी का कर्मचारी कोड (यदि लागू हो)
  2. लीव का प्रकार (Type of Leave):
    • यह स्पष्ट किया जाता है कि कर्मचारी को चिकित्सा अवकाश की आवश्यकता है, और यदि यह कुछ विशेष बीमारी के कारण है, तो उसका विवरण भी दिया जाता है।
  3. मेडिकल अवकाश की अवधि (Duration of Medical Leave):
    • यहां पर कर्मचारी को आवश्यक चिकित्सा अवकाश की अवधि का उल्लेख करना होता है, जो कि डॉक्टर द्वारा सुझाई गई अवधि के आधार पर होता है।
    • इसमें अवकाश की शुरुआत और समाप्ति तिथि (Start Date and End Date) का उल्लेख होता है।
  4. स्वास्थ्य समस्या का विवरण (Details of Health Issue):
    • कर्मचारी को अपनी बीमारी या स्वास्थ्य समस्या के बारे में संक्षिप्त विवरण देना होता है। यह जानकारी आमतौर पर चिकित्सक के प्रमाण पत्र के आधार पर दी जाती है।
  5. चिकित्सकीय प्रमाण पत्र (Medical Certificate):
    • कर्मचारी द्वारा प्राप्त चिकित्सक का प्रमाणपत्र संलग्न करना आवश्यक होता है, जो यह साबित करता है कि कर्मचारी वास्तव में बीमार है और उसे चिकित्सा अवकाश की आवश्यकता है। यह प्रमाणपत्र डॉक्टर के हस्ताक्षर और अस्पताल की मुहर से सुसज्जित होता है।
  6. स्वीकृति या अस्वीकृति का विवरण (Approval or Rejection Details):
    • नियोक्ता या विभाग प्रमुख द्वारा स्वीकृति या अस्वीकृति की स्थिति की जानकारी दी जाती है। यदि स्वीकृत है, तो संबंधित अवधि के लिए चिकित्सा अवकाश को मंजूरी दी जाती है।
  7. संपर्क जानकारी (Contact Details):
    • यदि आवश्यक हो तो कर्मचारी द्वारा अपनी संपर्क जानकारी दी जाती है ताकि नियोक्ता किसी भी परिस्थिति में संपर्क कर सके।
फॉर्म 4 का उद्देश्य:
  1. कर्मचारी को चिकित्सा अवकाश प्राप्त करने का अधिकार:
    चिकित्सा अवकाश आवेदन फॉर्म 4 कर्मचारी को अपनी बीमारी या स्वास्थ्य समस्याओं के कारण चिकित्सा अवकाश प्राप्त करने का अधिकार प्रदान करता है। यह एक आधिकारिक प्रक्रिया है, जिसे कर्मचारी को चिकित्सा अवकाश के लिए अपने नियोक्ता से स्वीकृति प्राप्त करने के लिए पालन करना होता है।
  2. कर्मचारी की स्वास्थ्य समस्याओं का दस्तावेजीकरण:
    यह फॉर्म कर्मचारियों के स्वास्थ्य समस्याओं का दस्तावेजीकरण करता है, जो आगे किसी भी विभागीय जांच या तर्क की स्थिति में सहायक होता है। इसके द्वारा यह सुनिश्चित किया जाता है कि कर्मचारी को वास्तविक चिकित्सा सहायता की आवश्यकता है।
  3. नियोक्ता को प्रमाण देने के लिए:
    यह फॉर्म नियोक्ता को यह प्रमाण देने का माध्यम है कि कर्मचारी ने चिकित्सा अवकाश के लिए उचित प्रक्रिया का पालन किया है और यह अवकाश आवश्यक है।
फॉर्म 4 भरने की प्रक्रिया:
  1. फॉर्म प्राप्त करना:
    कर्मचारी को अपना चिकित्सा अवकाश आवेदन फॉर्म 4 अपने विभाग या कार्यालय से प्राप्त होता है। यह फॉर्म सामान्यत: मानव संसाधन (HR) या प्रशासनिक विभाग द्वारा प्रदान किया जाता है।
  2. आवश्यक जानकारी भरना:
    कर्मचारी को इस फॉर्म में अपनी व्यक्तिगत जानकारी, बीमारी का विवरण, और अवकाश की अवधि भरनी होती है। इसके साथ-साथ कर्मचारी को चिकित्सक का प्रमाण पत्र भी संलग्न करना होता है।
  3. चिकित्सा प्रमाणपत्र:
    कर्मचारी को एक प्रमाणपत्र भी संलग्न करना होता है जो एक प्रमाणित चिकित्सक द्वारा जारी किया गया हो। इस प्रमाणपत्र में बीमारी के बारे में विस्तृत जानकारी और चिकित्सक द्वारा सुझाए गए आराम के दिनों का उल्लेख किया जाता है।
  4. फॉर्म जमा करना:
    फॉर्म 4 को कर्मचारी को अपने नियोक्ता या विभाग प्रमुख को जमा करना होता है। यदि विभाग प्रमुख इसे मंजूरी देते हैं, तो कर्मचारी को चिकित्सा अवकाश स्वीकृत हो जाती है।
  5. स्वीकृति या अस्वीकृति:
    फॉर्म 4 को विभाग प्रमुख या संबंधित अधिकारी द्वारा स्वीकृत किया जाता है। यदि कोई समस्या होती है, तो उसे अस्वीकृत भी किया जा सकता है और कर्मचारी को अतिरिक्त दस्तावेज़ देने के लिए कहा जा सकता है।
चिकित्सा अवकाश फॉर्म 4 की विशेषताएँ:
  1. लंबी अवधि के लिए:
    • जब कर्मचारी को किसी गंभीर बीमारी के कारण लंबे समय के लिए चिकित्सा अवकाश की आवश्यकता होती है, तो फॉर्म 4 महत्वपूर्ण होता है।
  2. स्वास्थ्य संबंधी समस्याएँ:
    • यह फॉर्म गंभीर या सामान्य स्वास्थ्य समस्याओं के लिए भरा जा सकता है, जैसे कि चोट, सर्जरी, बुखार, वायरल संक्रमण, मानसिक तनाव आदि।
  3. कर्मचारी की सुरक्षा:
    • यह फॉर्म कर्मचारियों को उनकी चिकित्सा स्थितियों के कारण अवकाश लेने में सहायता करता है और उनके स्वास्थ्य के प्रति नियोक्ता की जिम्मेदारी को स्पष्ट करता है।
निष्कर्ष:
मेडिकल लीव फॉर्म 4 सरकारी कर्मचारियों के लिए एक आवश्यक औपचारिकता है, जो उनके स्वास्थ्य संबंधी समस्याओं के कारण अवकाश प्राप्त करने में सहायक होता है। इसे सही तरीके से भरना और चिकित्सक का प्रमाणपत्र संलग्न करना आवश्यक होता है ताकि अवकाश की स्वीकृति प्राप्त की जा सके। यह फॉर्म न केवल कर्मचारियों के स्वास्थ्य के मामलों में मदद करता है, बल्कि यह प्रशासनिक प्रक्रिया को भी व्यवस्थित रखता है।