आवेदक/आवेदिका _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ द्वारा ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पटवारी हल्का न _ _ _ _ _ _ में स्थित भूमि खसरा नम्बर _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रकबा क्रमशः _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कुल रकबा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पर मेरे पिता /माता श्री/श्रीमती _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के नाम उक्त भूमि दर्ज है | मेरे पिता/माता का निधन दिनांक _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ को है | जिनके वैध वारसान _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के नाम फौती दर्ज किये जाने का आवेदन प्राप्त हुआ है |