श्रीमान पब्लिक नोटरी अधिकारी महोदय _ _ _ _ _ _ _ _ मध्यप्रदेश
//शपथ पत्र//
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ उम्र _ _ _ _ वर्ष पिता/पति श्री_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जाति _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ग्राम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ जिला _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शपथपूर्वक कथन करता हूँ |
1. यह कि मेरे माता/पिता/अन्य के नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ भूमि मौजा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ प.ह.नं. _ _ _ _ _ तहसील _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में स्थित खसरा नंबर_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ रकबा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ कुल रकबा _ _ _ _ _ _हे. भूमि राजस्व रिकॉर्ड में दर्ज है|
2. यह कि मेरे पिता/माता/अन्य _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ की मृत्यु दिनांक _ _ _ _ _ _ को हो चुकी है जिनके वैध वारसान संजरा निम्न अनुसार है |
संजरा ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
3.यह की उक्त भूमि पर ऊपर दर्शित संजरा अनुसार वारसान राजस्व रिकॉर्ड में दर्ज किये जायें एवं उल्लेखित वारसान के अलावा कोई अन्य वारसान नहीं है |
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हस्ताक्षर शपथकर्ता
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पिता _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ द्वारा प्रस्तुत शपथ पत्र विवरण सही है
स्थान : _ _ _ _ _ _ _ _
दिनांक : 02/08/2025
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हस्ताक्षर शपथकर्ता